Tribune

Madame Bachelot, l'hôpital public est en cours d'asphyxie

Par Denis Devictor | Assistance publique-Hôpitaux de Par... | 10/11/2008 | 13H16

C'est la première fois qu'autant de médecins hospitaliers montent au créneau. Revenant sur les réformes récentes engagées par la ministre de la Santé, notamment la tarification à l'activité, Denis Devictor adresse cette tribune à Roselyne Bachelot, au nom de tous les présidents de comités consultatifs médicaux des hôpitaux de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).

La politique déployée sur nos hôpitaux depuis plusieurs mois ressemble de plus à en plus à un étranglement financier pur et simple. Des restrictions budgétaires sans objectifs médicaux ni de santé publique clairement identifiés font courir des risques graves au système de santé que nous servons.

A l'heure où les parlementaires français réfléchissent à l'avenir du système de santé en France à l'occasion des discussions sur la loi « portant réforme de l'hôpital et des dispositions relatives aux patients, à la santé et aux territoires », il ne faudrait pas que toute tentative de changement, portée par une volonté justifiée d'améliorer l'organisation du système de santé, n'aboutisse à une paupérisation progressive de nos hôpitaux et à un découragement de l'ensemble des personnels qui y travaillent.

Déjà deux réformes majeures ont eu lieu :

1. Les pôles d'activité. Les présidents des comités consultatifs médicaux (CCM) des hôpitaux de l'AP-HP se sont engagés ces dernières années avec volonté dans la réorganisation de l'hôpital en mettant en place les pôles d'activité médicale.

Nous avons dû convaincre ceux de nos collègues inquiets des changements importants que cela annonçait dans l'organisation quotidienne du travail. Nous avons réfléchi sur le terrain aux risques de perte d'identité de petites équipes performantes pouvant être « noyées dans de grands pôles ».

Une modernisation de l'hôpital nous semblait indispensable et nous avons plaidé que cela passait par de nouveaux schémas, plus solidaires et plus responsables vis-à-vis de l'utilisation rationnelle des moyens dédiés par la communauté au système de santé.

2. La tarification à l'activité. Nous avons dans le même temps accompagné la vague de la « tarification à l'activité », nouveau mode de financement des hôpitaux où les moyens alloués sont directement liés à l'activité, et les bouleversements qu'elle a induit.

Là aussi, nous avons plaidé l'aspect fortement incitateur de cette réforme en termes de réorganisation et d'optimisation des moyens utilisés. Nous avons examiné les risques que pourraient engendrer une volonté de développer prioritairement une activité financièrement « rentable », aux dépens de la qualité et des missions de service public.

Dans cet esprit, nous avons approuvé les mécanismes compensateurs de soutien aux activités de recours de l'hôpital public, aux missions d'intérêt général, à l'accueil des urgences et des personnes âgées et aux missions de recherche. La recherche a en effet pris place désormais au coeur de nos métiers à l'hôpital public et à l'AP-HP, car c'est en innovant et en évaluant aujourd'hui nos pratique que nous offrons de meilleurs soins dès demain.

La situation s'aggrave sur le plan financier

Depuis quelques mois, le ton a malheureusement changé. La place n'est plus aux réorganisations et regroupements médicalement utiles et intelligents, aux investissements sur des projets prometteurs, la place est aux économies à très court terme et à tout prix.

Les investissements non engagés sont arrêtés. On nous demande désormais de recruter nos jeunes collaborateurs sur la base d'une masse salariale constante qui conduit inéluctablement à une réduction d'emplois et compromet l'avenir. Les crédits d'emplois non utilisés temporairement « disparaissent ». Les crédits dits « fléchés », c'est-à-dire devant servir à un besoin de santé publique spécifiquement identifié, sont gelés dès qu'il ne sont pas immédiatement engagés.

Les dépenses de personnel supplémentaires (remplacement, intérim), si importantes dans les périodes de surchauffe, sont bloquées. Les heures supplémentaires pour les personnels, les plages « additionnelles » (équivalent pour les médecins), tout cela est soumis à la moulinette financière la plus drastique qui soit.

La direction générale de l'AP-HP ne fait, semble-t-il, que répercuter une politique qu'elle doit subir.

Un risque majeur d'étranglement progressif

Au nom des présidents des comités consultatifs médicaux, médecins de terrain, suivant au plus près les répercussions des réformes et des contraintes budgétaires sur le quotidien de l'hôpital, je tiens à souligner notre inquiétude. Les deux réformes précédentes majeures (« pôles et nouvelle gouvernance » et « tarification à l'activité ») ont eu des effets stimulants pour mettre en place un meilleur fonctionnement.

Ces réformes sont à peine mises en place et l'émoi qu'elles ont entraîné est loin d'être retombé. Aujourd'hui cependant, l'impression est qu'elles risquent de ne servir qu'à un étranglement progressif de l'hôpital public par, entre autres, une mécanique inquiétante de baisse annuelle des tarifs de remboursement de l'activité. Ni la tarification à l'activité ni la nouvelle gouvernance ne sont intrinsèquement en cause car ce ne sont que des outils de gestion et d'organisation. La vraie question est de savoir quelle santé nous voulons.

La santé est un investissement pour le pays. L'utiliser pour un objectif à court terme de réduction pure et simple des dépenses est dangereux. La qualité va en pâtir sans aucun doute, de même que l'accès aux soins pour tous, si efficace aujourd'hui en France. Le découragement des acteurs qui font l'hôpital public va s'en suivre. Il y a danger. Les médecins impliqués dans l'organisation hospitalière à l'AP-HP vous le disent solennellement.

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6 commentaires sélectionnés

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De Gaétan

13H49 | 10/11/2008 | Permalien

Le système de santé est devenu une machine folle où le fric coule à flots parce qu'il ne coûte rien à personne… Chacun triche à qui mieux sans aucun contrôle ! Vérifie-t-on la véracité des actes médicaux ? On peut aller 50 fois par jour chez un médecin, on sera toujours remboursé ! Quelle honte ! Et ce sont les praticiens qui viennent se poser en victime ? Je crois que les professions de santé sont les premières en France pour la rémunération. Dans le moindre village, les plus riches sont les médecins ! On achète villa sur villa, on part aux Bahamas, c'est devenu une machine folle !

Portrait de hagalma

De hagalma

14H00 | 10/11/2008 | Permalien

Heureusement qu'il y a eu la crise, car sinon l'argumentation déployée par l'article (le service public…) aurait été considérée par le quidam comme totalement obsolète, ringarde. Nos gouvernants toutefois s'en foutent de tout cela, puisque ça n'arrête rien. Le service au public est démonté pièce par pièce jour après jour, car c'est un contexte d'activité pour fainéants irresponsables semble-t-il, au contraire des activités boursières pour bosseur engagé.
Une note en bas de page à l'intention des médecins cependant : vous avez été bien long à réagir, faut-il que vous soyez directement concernés (vous parlez peu des autres personnels) ! Votre profession est pourtant très représentée à l'Assemblée…
La gauche en son temps ne fit guère mieux : années 90, et le début des démarches qualités…
Colère.

Portrait de eleonore3

De eleonore3

sociologue | 15H19 | 10/11/2008 | Permalien

1-Tout ce qui est écrit est vrai : ce systeme de tarification scinde de fait les pathologies soignées dans les hopitaux entre maladies « rentables » et « non rentables » (ces dernières étant les ALD, les rééducations lourdes, les maladies de la vieillesse, etc), Et devinez pour quelles pathologies on supprime des lits ? Ces maladies lourdes sont ainsi repoussées vers le privé et seuls ceux qui auront les moyens pourront s'y faire soigner. Les médecins hospitaliers voient désomais se creuser la différence entre riches et pauvres et disent que ce système de geston de l'hopital est « à la limite de l'éthique médicale ».

2- Une info que le gouvernement s'est bien gardé de diffuser : en contrepartie de leur contribution à la Sécu, les mutuelles santé auront désormais ACCES AUX DONNEES MEDICALES du patient, ce qu'elles attendent depuis des années, car cela va leur permettre de différencier les assurés « à risque », des autres, et donc de tarifer le patient en fonction de son état de santé.
C'est non seulement une privatisation de fait du risque santé, mais aussi la porte ouverte à un choix des patients par les mutuelles : elles choisiront évidemment ceux qui risquent de dépenser le moins en soins. Là encore, comme pour les franchises, ce sont les plus malades qui vont payer (comme s'ils étaient responsables de leur maladie…), alors que les malades sont aussi ceux qui ont le moins de revenus.
En conséquence, Bachelot est en train de « détricoter » un système de santé qui en France, assurait un accès égal à tous. Quel paradoxe ! Alors qu'Obama a été (entre autres) élu pour créer un système de santé universel aux USA, la France, qui avait un tel système, est en train d'aller dans le sens inverse, et de se diriger vers un système inégalitaire et privé, à l'américaine ! Merci Sarkozy !

Portrait de affreuxjojo

De affreuxjojo

19H25 | 10/11/2008 | Permalien

Petite contribution qui peut éventuellement servir à Gaétan.
Le système de santé privé Américain est devenu de très loin le plus coûteux par habitant de toute la planète. Ce système privé est basé sur la responsabilité individuelle (à chacun de s'assurer) et sur la libre concurrence. Si ces notions (qui sont à la base de libéralisme) fonctionnaient, le système de santé américain serait le meilleur du monde. En réalité et de plus en plus d'Américains en prennent conscience, c'est un des plus mauvais, tout en étant, je le répète, le plus coûteux. Et, tare supplémentaire,malgré le coût global pharamineux, près de 50 millions d'Américains n'ont aucune assurance santé.
C'est donc un système injuste, ruineux et inefficace que la France devrait copier ?
Le système de tarification mis en place est inique car non fondé sur les coûts réels. Les cliniques privées se jettent sur les actes médicaux bien rémunérés. Par obligation de service public restent à l'hopital public les actes sous tarifés. Un accouchement sans problème peut ainsi être réalisé avec profit dans une clinique privée. Un accouchement à risque sera effectué a perte par l'hopital privé (équipe chirurgicale, bloc opératoire, hospitalisation prolongée de la patiente etc). Ce système de tarification est tellement déséquilibrée que l'hôpital public est en quasi faillite financière. En contrepartie,certaines cliniques privées sont tellement juteuses financièrement qu'elles sont actuellement achetées à tour de bras par des fonds d'investissement et des fonds de pensions.
En résumé nos cotisations ne financent plus notre système de santé mais enrichissent des actionnaires.

Portrait de layote

De layote

20H13 | 10/11/2008 | Permalien

pour tout comprendre sur les effets pervers de la tarification à l'activité , vous pouvez aller sur :
http://www.appel-sauver-hopital.fr/spip.php ? article676

Travaillant à l'hopital , je peux vous assurer que la recherche de rentabilité pervertit le systéme , le rend inflationniste et exclue de fait du champ de nos missions (de service public ? ? ) la prise en charge de pathologies lourdes non rentables.La proportion de français qui renonce aux soins va augmenter avec les risques sanitaires qui vont avec (ex tuberculose).
Triste époque qui ne comprend pas que l'hopital a besoin de réformes mais pas celle là qui le condamne à mort…..

Portrait de karine83

De karine83

informaticienne | 18H20 | 11/11/2008 | Permalien

Moi qui travaille à l'hôpital, je vous remercie pour cette tribune qui reflète vraiment mon sentiment.

La question de fond est
« Quel choix de société faisant nous pour la santé ? “.
‘ Que faisons-nous du principe de solidarité ?

Va t-on laisser sur le bord de la route toute personne qui tombe gravement malade ? Va t-on laisser les plus vieux d'entre nous tomber dans la déchéance. Va t-on dès 20 ans devoir payer une assurance jusqu'à la fin de sa vie active pour assurer ses vieux jours. C'est bien ce vers quoi ils veulent nous entrainer et de manière tellement insidieuse que peu sont ceux qui réagissent.

A lire cette pensée philosophique (un petit conte d'Olivier Clerc) :

http://www.lepost.fr/article/2008/08/17/1245533_le-principe-de-la-grenou…

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